动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是全球公共健康的最大威胁之一，目前呈现高发病率、年轻化的趋势。既往研究证实，“含有载脂蛋白B(apoB)脂蛋白”循环水平的异常升高是导致动脉粥样硬化发生的关键病因因素，而无论什么年龄的人群都有可能出现动脉粥样硬化。

　　近日，《自然》子刊Nature Reviews Cardiology发表重磅综述，指出儿童期暴露于心血管危险因素易在成年时形成临床前动脉粥样硬化表型，提高心血管疾病相关事件的发生风险。

　　论文指出，有效识别ASCVD高危儿童以及存在相关临床前体征的年轻成人，采用合理策略从整体人群的水平上加以干预和管理，将成为预防ASCVD全球大流行的重要探索方向!

　　动脉硬化，从儿童期就开始了

　　血清含apoB脂蛋白(可通过LDL-C检测值近似得到)水平升高是ASCVD发生的关键病因因素。在过去的20年间，大量队列研究的证据表明，儿童期暴露于心血管危险因素，可促进成年阶段形成临床前动脉粥样硬化表型，影响颈动脉内膜中层厚度或斑块、冠状动脉钙化评分、血管弹性和内皮功能等。

　　这些高危因素包括：儿童期血脂异常、肥胖、代谢综合征、血压升高、主动和被动吸烟、血清脂联素水平较低、心理健康缺乏、体力活动缺乏以及不良饮食。

　　不仅如此，我们甚至可以在胎儿(母体血脂异常)的主动脉检测到早期动脉粥样硬化病变;纯合子家族性高胆固醇血症(FH)患儿，其血液中促使动脉粥样硬化形成的脂蛋白水平也极高，并可在学龄前即出现症状性血管并发症。

　　不过，论文也指出，由于遗传变异的影响，有些个体血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)终其一生均可保持在低于2 mmol/L(80 mg/dL)的水平，对于这部分个体而言，哪怕存在多种其他非血脂相关危险因素(如血压升高、肥胖、吸烟等)，但也几乎不会出现ASCVD。

　　哪些儿童有必要长期降脂?

　　尽管目前尚未有任何长期干预性研究直接验证，预防或治疗儿童期心血管危险因素是否能降低其未来发生ASCVD的风险。但是，大量队列研究的数据提示，如果能从幼年开始就通过药物干预手段(如他汀类药物)将血液循环中含apoB的脂蛋白的水平控制在正常生理范围内，或许能完全预防动脉粥样硬化的发生。

　　目前他汀类药物已被推荐用于治疗FH儿童的血脂异常(从8岁起开始治疗)，越来越多的数据表明，这项治疗策略有效避免了这部分高危人群发生动脉粥样硬化。那么，对于如非家族性血脂异常的其他儿科患者，我们是否也可以采取此类药物治疗方案进行预防呢?

　　论文指出，由于饮食控制难度太大，因此若要从整体上将儿童期至成人期的LDL-C均控制在较低水平，理论上只有通过长期药物治疗才有可能实现。尽管目前也已经有多项大型临床试验证实了他汀类药物在儿科群体中应用的安全性。但是，考虑到长期药物治疗可能对健康儿童群体造成潜在副作用风险，采用药物治疗策略也并不现实。

　　因此，我们可能还是需要通过饮食以及生活方式干预的措施来预防和减少儿童期心血管疾病风险因素的影响。即使血清LDL-C仅降低相当有限的水平，但如果能够持续一生，从整体上也可能显著降低ASCVD的发生风险。

　　不过，论文强调，对于FH患者外其他存在心血管疾病高风险因素的儿科人群，如移植受者、慢性肾病或1型糖尿病患者，我们可能还是需要通过他汀类药物等进行一级预防。

　　未来潜在策略：年轻成人预防性用药

　　大量证据表明，尽可能早地检测到心血管危险因素或动脉粥样硬化对于迅速实施一级预防措施至关重要。

　　但是，由于在健康儿童中大规模长期使用药物治疗不仅可能存在潜在健康风险，且还伴随着诸多伦理问题以及广大反对意见，因此，目前在儿科人群中如何更好地预防ASCVD的发生正面临困境。

　　▲儿童期暴露于高危因素带来的血管改变

　　论文指出，除家族性高胆固醇血症患者外，其他儿科群体未来发生心血管事件的风险同样较高，如何采取有效策略识别和管理这部分群体，亟需专家达成共识。相对于儿童群体，对存在动脉粥样硬化风险因素或临床前指征(基于非侵入性影像学检测)的年轻成人进行预防性用药的策略似乎更容易被接受。

　　此外，截至目前，多项非药物干预策略研究证实，在儿童群体中开展针对ASCVD相关风险标志物的生活方式干预可为这部分人群带来一定的获益，有望从整体人群水平上促进儿童心血管健康。

　　在未来很长一段时间内，非药物干预措施依然是从整体人群水平上改善儿童心血管健康的重要基石。

　　小 结

　　总体而言，尽管多项非药物干预策略研究证实，基于ASCVD风险标志物的生活方式干预能够为儿童群体带来一定程度的获益。但是，我们仍然需要更加有效、大规模地根除性策略，从群体水平上预防ASCVD的全球大流行。

　　论文强调，如何有效识别动脉粥样硬化高危儿童、存在临床前动脉粥样硬化风险因素或体征的年轻成人，并针对这部分人群进行个性化干预和管理也亟需达成共识。

　　(来源：医学新视点)

　　原文出处：Raitakari, O., Pahkala, K. & Magnussen, C.G. Prevention of atherosclerosis from childhood. Nat Rev Cardiol (2022). https://doi.org/10.1038/s41569-021-00647-9

　　链接：https://www.nature.com/articles/s41569-021-00647-9